LA CHIRURGIE RÉFRACTIVE DANS LES ARMÉES (chirurgie des yeux).

LA CHIRURGIE RÉFRACTIVE DANS LES ARMÉES. Réglementations actuelles et perspectives.

Vous souhaitez devenir militaire et vous avez été opéré ou envisagez d'être opéré pour corriger votre myopie ou votre hypermétropie ? Vous devez savoir que cette intervention a entraîné des conséquences sur votre aptitude médicale. L'aptitude dépend notamment de l'état de yeux avant l'opération, du type de chirurgie pratiquée et de ses résultats. Votre degré d'aptitude après chirurgie ne pourra être apprécié que par un spécialiste militaire d'ophtalmologie, au moment de votre visite médicale de recrutement, et au minimum 12 mois après l'intefvention. Si l'opération a eu lieu avant votre 20e anniversaire, l'aptitude ne sera évaluée qu'après l'âge de 21 ans.

Pour ceux qui souhaitent davantage d'explications techniques et règlementaires, ci-dessous, un extrait d'un aricle paru dans la revue "Médecine & Armées" du mois de février 2009 :

L’armée américaine est la première à s’être intéressée à la chirurgie réfractive et à la proposer à ses militaires dans le but d’améliorer l’efficacité opérationnelle des combattants. Le succès du programme militaire américain, le recul acquis sur la sécurité des techniques et la forte demande de la communauté militaire ont conduit les ophtalmologistes des armées européennes et asiatiques à mettre en œuvre de réelles politiques en matière de chirurgie réfractive. En introduction sont abordés l’historique de la chirurgie réfractive, la description des techniques et les débuts dans l’armée américaine ; puis les attitudes en France et dans d’autres armées sont revues avant de présenter l’exemple du programme américain ; la discussion fait le point sur les problèmes actuels et les enjeux futurs, principalement en France.

I. INTRODUCTION.

A) APPORTS DE LA CHIRURGIE RÉFRACTIVE.

La chirurgie réfractive regroupe un ensemble de techniques capables de modifier le pouvoir réfractif de l’œil pour ajuster la focalisation des images sur la rétine. Les apports de ces techniques sont nombreux. Elles permettent de pallier aux inconvénients des lunettes (perte, détérioration, traumatismes oculaires par bris de verre, aberrations optiques, gêne dans les activités physiques, esthétique) et des lentilles de contact (problèmes d’hygiène, infections cornéennes, pertes). Elles sont aussi utilisées dans le traitement de certaines dégénérescences du globe comme le kératocône et la myopie forte, permettant une stabilisation de l’architecture cornéenne et ainsi une adaptation plus simple en lentilles ou lunettes. C’est enfin, depuis 20 ans, un domaine de l’ophtalmologie grandissant qui a été l’objet du rapport de la Société française d’ophtalmologie en 2001 (1) et qui a eu un impact important dans la pratique des ophtalmologistes aussi bien dans le milieu privé que dans les hôpitaux et dans le domaine de la recherche. La grande particularité de cette chirurgie est qu’elle s’adresse à une population jeune, en bonne santé et potentiellement nombreuse ; la myopie touche en effet 10 à 15 % d’une population caucasienne, donc six millions de personnes en France et 50000 dans les armées.

B) LES TECHNIQUES.

1. La chirurgie cornéenne.

Jusqu’à la fin des années 80, la principale technique était la kératotomie radiaire qui consistait en plusieurs incisions cornéennes radiaires pour corriger la myopie. Mais cette technique avait pour inconvénients prédictibilité et une stabilité mauvaise dans le temps, de nombreuses hypermétropisations progressives, et le risque d’ouverture des kératotomies. Elle a ainsi été abandonnée au profit de la chirurgie cornéenne au laser à excimère qui a débuté en 1992 en Europe et a été autorisée par la Food and Drug administration (FDA) aux États-Unis en 1995. Les deux principales techniques actuelles sont :

– la photokératectomie réfractive (PKR), technique dite de surface, où l’ablation cornéenne est réalisée après retrait de l’épithélium cornéen;

– le laser in situ keratomileusis (LASIK), où l’ablation est réalisée sous un volet cornéen découpé par microkératome ou par laser femtoseconde.

2. La chirurgie intra-oculaire.

Elle concerne le segment antérieur de l’oeil : chambre antérieure, chambre postérieure. Son développement est lié aux progrès majeurs dans le domaine des implants intraoculaires.

Les implants peuvent être mis en place dans des yeux phakes en chambre antérieure ou postérieure ou dans le sac cristallinien après ablation du cristallin. Si elles respectent le dioptre cornéen, ces techniques ont des inconvénients non négligeables liés à l’intervention (endophtalmie, cataracte, glaucome). Elles sont réservées pour l’instant aux contre-indications de la chirurgie cornéenne ou utilisées en complément (par exemple dans la myopie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme forts).

C) DÉBUTS DE LA CHIRURGIE RÉFRACTIVE MILITAIRE.

L’armée américaine, et d’abord sa Marine, se sont intéressées à la chirurgie réfractive par laser excimer dès la f in des années 80, avant l’approbation par la FDA. L’enjeu était d’améliorer les performances et la sécurité des militaires en opération (en premier lieu ceux des forces spéciales) en palliant aux inconvénients des lunettes et des lentilles de contact.

Lorsque la Marine américaine a fait appel au volontariat pour ses premières études en 93, 15 000 marins se sont portés candidats, révélant l’immense demande de la part des forces armées. L’étude réalisée en 1993 (2) utilisant la photokératectectomie réfractive a montré des résultats encourageants en terme d’efficacité et de sécurité, avec un rapport bénéfice/risque élevé. Plusieurs centres se sont ouverts dans les différentes armées pour répondre à la demande des états-majors qui ont mis en œuvre des moyens importants. Parallèlement à l’activité clinique, il est très tôt apparu que la recherche au sein des armées était indispensable pour plusieurs raisons :

– des problèmes spécifiques liés aux contraintes et spécialités des militaires ;

– des résultats de la chirurgie réfractive en terme de qualité de vision non satisfaisant concernant les sensibilités aux contrastes et à l’éblouissement pouvant mettre en jeu la sécurité et l’efficacité des militaires opérés, notamment en condition nocturne.

Plusieurs auteurs militaires ont soulevé dès les années 80 les problèmes d’altération de la qualité de vision après kératotomie radiaire (3) puis PKR (2, 4-6) avec des patients qui se plaignaient de halos nocturnes, scotomes centraux transitoires et diminution des contrastes. Différents phénomènes post-opératoires entraînent en effet une augmentation de la diffraction et des troubles de la diffusion de la lumière à travers la cornée : augmentation des aberrations optiques, haze après PKR, bords et plis du volet pour le LASIK et cicatrice des incisions cornéennes pour lakératotomie radiaire ;

– de la nécessité de convaincre les autorités militaires de maintenir leur soutien à l’évolution des progrès dans ce domaine.

Les études se sont multipliées, certaines selon les spécialités ou les environnements (hypobarie, hypoxie (7-9), hyperbarie (10), traumatisme (11, 12), conditions d’exercice en vision nocturne (13, 14)) ou encore selon les techniques chirurgicales et leurs complications, d’abord PKR (2, 5, 15, 16), puis laser in situ keratomileusis (LASIK) (17-19). Le récent développement de l’aberrométrie basée sur l’analyse du front d’onde permettant une étude des aberrations d’ordre supérieur a permis de mieux comprendre les altérations de la qualité de vision après chirurgie ; désormais, les traitements dits customisés prennent en compte ce type d’aberrations et ont des résultats meilleurs sur la vision des contrastes, la sensibilité à l’éblouissement et les plaintes des patients (20-26).

Enfin, le développement récent du laser femtoseconde qui permet lors d’une procédure LASIK une découpe du volet cornéen plus fine, plus prédictible et plus résistante que celle des microkératomes a relancé l’intérêt du LASIK dans les armées.

II. ATTITUDE DANS LES ARMÉES FRANCAISES.

La chirurgie réfractive évolue très rapidement et reste soumise dans les armées au principe de précaution. Ainsi, sa prise en compte dans les critères visuels d’aptitude a été progressive, selon le recul sur les techniques et les résultats en terme d’acuité visuelle et de qualité de vision et selon les implications pour les différentes spécialités, en évaluant toujours le rapport bénéfice/risque.

Les normes d’aptitude visuelle après chirurgie réfractive prennent en compte cinq critères : degré d’amétropie initiale, type de chirurgie pratiquée, délai postopératoire, résultats anatomiques et fonctionnels et enfin la position de l’intéressé vis-à-vis de l’institution.

En France, les normes d’aptitude visuelle (article 310 de l’instruction N° 2100/DEF/DCSSA/AST/AS du 2septembre 1988 au BOEM 620-4) considéraient la kératotomie radiaire dès 1983 et étaient à l’époque peu restrictives (classement Y = 2 à 5 après un délai minimal d’un an). La législation s’est ensuite modifiée pour devenir plus sévère en raison des réserves émises sur la kératotomie radiaire et le faible recul sur les autres techniques.
Ainsi, jusqu’en 1997, les différents modificatifs à l’instruction ont porté à 3 ans le délai nécessaire pour juger de l’aptitude après chirurgie réfractive. En novembre 1996 était présenté au comité consultatif de santé des armées un rapport technique sur la chirurgie réfractive et ses implications sur l’aptitude physique aux armées. Il faisait le point sur l’état des connaissances sur les différentes techniques, les moyens d’exploration de la fonction visuelle et les conséquences sur l’aptitude.

Un nouveau modificatif de l’article 310 était proposé et portait le délai d’inaptitude pour la PKR à 2 ans et une possibilité de reclassement Y3 (11e modification publiée au BO du 19 mai 1997). Depuis, avec le recul sur les techniques chirurgicales les critères ont été assouplis. La nouvelle instruction N° 2100/DEF/DCSSA/AST/AME du 1er octobre 2003 dont l’article 319 concernant la chirurgie réfractive est actuellement toujours en vigueur, portait le délai d’observation post-opératoire à 1 an après PKR et 2 ans après LASIK. Seul le domaine aéronautique est resté définitivement fermé aux candidats opérés.

L’évolution s’est ainsi faite vers une simplification et surtout un raccourcissement des délais d’inaptitude à l’engagement et d’expertise nouvelle pour les militaires en activité. Cependant, les textes officiels n’évoluent pas aussi rapidement que les progrès aussi bien du côté de la chirurgie réfractive et de son marketing que des conditions de travail des militaires. Et si les décisions d’aptitudes laissaient une grande place à l’appréciation de l’expert qui se basait sur différents examens et les conditions d’exercice du patient, de nombreux personnels en activité ont été opérés sans en référer à leur médecin d’unité par crainte de perdre leurs qualifications.

Ceci concernait particulièrement les plongeurs, les sous-mariniers et les parachutistes. La mise en place de centres de chirurgie réfractive militaires ainsi que les nouvelles propositions de modification des normes d’aptitude visuelle après chirurgie réfractive devraient mettre un terme à ce déficit de confiance.